75歲的周先生，近期無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，伴右側(cè)胸痛。起初在外院因腰痛住院，經(jīng)治療后腰痛癥狀好轉(zhuǎn)，又開始出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰，咳嗽時伴有右側(cè)胸痛，經(jīng)完善胸部CT等相關(guān)檢查檢驗，初步考慮“肺部感染”，經(jīng)抗感染治療一周后仍有發(fā)熱，遂來我院就診。

患者入院時有發(fā)熱、白細(xì)胞升高（白細(xì)胞計數(shù)26.37×10^9/L），予派拉西林他唑巴坦抗感染治療，但是治療3天后，仍有發(fā)熱（最高38.8℃），這時，一個關(guān)鍵的結(jié)果出來了，痰涂片：革蘭陽性直角分枝狀菌絲，未端不膨大，弱抗酸染色陽性，形似諾卡菌屬。我院醫(yī)師團(tuán)隊立即改用亞胺培南西司他丁聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑抗感染治療，但患者發(fā)熱情況未得到改善。

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一區(qū)劉國棟主任醫(yī)師團(tuán)隊再次對患者的病情進(jìn)行了深入的分析討論，從臨床癥狀和檢驗檢查，診斷肺諾卡菌病明確，但經(jīng)上述治療仍效果不佳，需要考慮合并其他病原體感染；而病原學(xué)檢測是確診肺諾卡菌病的關(guān)鍵，通過痰液、支氣管肺泡灌洗液或肺組織活檢等樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定，可以明確病原體種類，此外，隨著分子檢測技術(shù)的發(fā)展，如mNGS（宏基因組下一代測序）等，可以在更短時間內(nèi)快速檢測出病原體，提高診斷效率。因此，針對患者此次病情，我們安排了支氣管肺泡灌洗液微生物培養(yǎng)及mNGS樣本的送檢。結(jié)果與我們的預(yù)期相符，患者的肺泡灌洗液mNGS提示新星肺諾卡菌、胞內(nèi)分支桿菌混合感染。

▲A：痰涂片革蘭染色G+桿菌；B：弱抗酸染色陽性；C：痰培養(yǎng)3天諾卡菌菌落

最后，醫(yī)師團(tuán)隊予加用阿米卡星、克拉霉素、利福平、乙胺丁醇；治療3天后，患者體溫終于恢復(fù)正常。經(jīng)過對病情抽絲剝繭，細(xì)致分析，即予以規(guī)范治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸片、胸部CT病灶吸收，目前仍在鞏固治療階段。

▲8月25日胸部CT

▲9月5日復(fù)查胸部CT

▲患者入院時白細(xì)胞計數(shù)變化情況

▲患者入院時中性粒細(xì)胞百分比變化情況

▲患者入院時降鈣素原變化情況

▲患者入院時超敏C反應(yīng)蛋白變化情況

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，肺部感染性疾病種類繁多，其中肺諾卡菌病（PN)和鳥胞內(nèi)分支桿菌（MAC）感染是兩種較為罕見的但值得關(guān)注的疾病。當(dāng)這兩種病原體同時侵襲肺部時，治療難度和復(fù)雜性顯著增加。

肺諾卡菌病是由諾卡菌屬（Nocardia）的細(xì)菌引起的肺部化膿性肉芽腫性病變。諾卡菌廣泛存在于土壤、水域和空氣中，人主要通過吸入菌絲片段而感染。該疾病常見于免疫功能低下的患者，如淋巴瘤、器官移植和艾滋病患者等，但免疫功能正常者也可感染，多合并結(jié)核、支氣管擴(kuò)張或塵肺、糖尿病和營養(yǎng)不良等肺部結(jié)構(gòu)異常或慢性消耗性疾病?。胞內(nèi)分支桿菌又稱為鳥胞內(nèi)分支桿菌（MAC），屬于非結(jié)核分枝桿菌，其感染可引起人畜共患性傳染病，可侵害多種組織器官，包括肺、骨髓、淋巴結(jié)、皮膚軟組織和播散性病變，以MAC肺病最常見。其臨床表現(xiàn)多樣，易與肺結(jié)核等疾病相混淆。當(dāng)肺諾卡菌病與鳥胞內(nèi)分支桿菌感染同時發(fā)生時，其臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)可能更加復(fù)雜和難以區(qū)分。兩者均可引起咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，且肺部CT檢查可能顯示多種病變，如斑片影、結(jié)節(jié)影、空洞等。由于兩種病原體的致病機(jī)制和臨床表現(xiàn)存在重疊，因此診斷時需要綜合考慮多種因素。

針對肺諾卡菌病和鳥胞內(nèi)分支桿菌感染，藥物治療是主要手段。對于PN，磺胺類藥物是首選治療藥物，如復(fù)方磺胺甲噁唑。對于MAC感染，則常采用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、利福平或乙胺丁醇等藥物進(jìn)行治療。當(dāng)兩種病原體同時感染時，可能需要聯(lián)合使用多種抗生素進(jìn)行治療。

總之，肺諾卡菌病合并鳥胞內(nèi)分支桿菌感染是一種復(fù)雜的肺部疾病，早期診斷和及時有效的治療，有助于改善預(yù)后，但對于病情嚴(yán)重或伴有基礎(chǔ)疾病的患者，預(yù)后可能較差。因此，加強(qiáng)免疫力、避免接觸可能的病原體來源（如避免在污染的土壤環(huán)境中工作、保持良好的個人衛(wèi)生）對于高危人群尤為重要。

專家簡介

時豐

省醫(yī)派駐專家、呼吸與危重癥科副主任、人事科副科長

主治醫(yī)師、博士研究生

從事介入微創(chuàng)治療臨床工作12年。擅長腫瘤和常見疾病的介入微創(chuàng)治療，尤擅長肺部腫瘤的微創(chuàng)治療和肝臟腫瘤的綜合治療?！吨腥A介入放射學(xué)雜志》通訊編委，主持國家自然科學(xué)基金、廣州市科技基金等科研項目。作為第一作者或通訊作者于Radiology (IF 19.7)、Internal Journal of Surgery (IF 15.3)等國際專業(yè)權(quán)威雜志發(fā)表十余篇。

門診時間：每周四全天

楊龍峰

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科呼吸二區(qū)主任、主任醫(yī)師

擅長對肺癌、肺結(jié)節(jié)、慢阻肺、哮喘、肺心病、肺部感染性疾病、呼吸衰竭、間質(zhì)性肺病、胸膜疾病等呼吸系統(tǒng)疾病的診治和呼吸介入診療技術(shù)。 

門診時間：每周一全天

劉國棟

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一區(qū)主任、主任醫(yī)師

 從事呼吸內(nèi)科臨床工作二十余年，具有深厚的專業(yè)理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗。擅長對支氣管擴(kuò)張、肺部真菌病、肺膿腫、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺血管疾病、間質(zhì)性肺病、肺部腫瘤等呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行診治，在呼吸內(nèi)科常見病和疑難危重癥的診治方面積累了豐富經(jīng)驗。

門診時間：每周五全天

陳勇

呼吸內(nèi)鏡中心主任副主任醫(yī)師

擅長呼吸內(nèi)科常見病、疑難病例的診治，如：慢性咳嗽、上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺部腫瘤、氣胸、肺結(jié)節(jié)、間質(zhì)性肺炎等；擅長呼吸內(nèi)鏡介入治療、內(nèi)科胸腔鏡、經(jīng)皮肺穿刺活檢等。 

門診時間：每周日全天